Theo quy định, người tham gia BHYT sẽ được hưởng chế độ BHYT chi trả 95% – 100% chi phí khám chữa bệnh nếu thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ; các nhóm còn lại chỉ được hưởng 80%, người bệnh phải tự chi trả 20%.
Người bệnh sẽ được BHYT thanh toán 100% nếu tổng chi phí khám chữa bệnh trong một lần thấp hơn 351.000 đồng. (Ảnh minh họa)
Tuy nhiên, nhóm được BHYT chi trả 80% vẫn sẽ được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong một số trường hợp đặc biệt.
Thứ nhất, nếu chi phí khám, chữa bệnh trong một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định thì người bệnh sẽ không phải thanh toán thêm.
Thứ hai, người bệnh sẽ không phải chi trả thêm nếu khám, chữa bệnh tại các cơ sở tuyến ban đầu như: trạm y tế; cơ sở khám chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân – dân y; phòng khám quân – dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị…
Ảnh minh hoạ.
Ngoài ra, khi tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở, người bệnh cũng sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.
Chính phủ cũng đã ban hành Nghị định số 02/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật BHYT từ ngày 1/1 về mức hưởng BHYT đối với các trường hợp quy định tại Điều 22 của Luật BHYT.
Trong đó, Chính phủ quy định mức được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh nếu tổng chi phí trong một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tương đương 351.000 đồng với mức lương cơ sở hiện nay là 2.340.000 đồng/tháng.
Như vậy, người bệnh sẽ được BHYT thanh toán 100% nếu tổng chi phí khám chữa bệnh trong một lần thấp hơn 351.000 đồng. Mức này được đánh giá là phù hợp với mức lương cơ sở hiện hành. Tuy nhiên, việc điều chỉnh tăng mức đóng BHYT theo lương cơ sở cũng tạo ra áp lực không nhỏ đối với các nhóm người có thu nhập thấp.
